ההגדרות היבשות של אי כושר עבודה או אובדן כושר עבודה, מתארת מצב בו אדם מאבד את יכולתו לעבוד, באופן מלא או חלקי, עקב מחלה או תאונה. במקרה זה, זכאי העובד לקבלת פיצויים מהמוסד לביטוח לאומי (בהתקיים תנאים מסוימים) ו/או מחברת הביטוח (במידה וקיימת לו פוליסת ביטוח מסוג זה).
פיצוי בגין אובדן כושר מביטוח לאומי:
במידה והפגיעה ארעה כתוצאה מתאונת עבודה, יהא זכאי הנפגע לקבלת “דמי פגיעה” מהמוסד לביטוח לאומי. דמי הפגיעה יהיו בשיעור של 75% משכרו הממוצע טרם הפגיעה ולתקופה שאינה עולה על 90 יום. על הנפגע להציג בפני המוסד לביטוח לאומי מסמכים רפואיים המעידים על מצבו וחוו”ד רופא תעסוקתי.
במידה וקיימת לנפגע נכות לצמיתות, זכאי הנפגע להגיש תביעה לביטוח לאומי לקבלת פיצוי בגין נכותו בהתאם לאחוזי הנכות אשר ייקבעו על ידי וועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי. באם ייקבע 5-19% נכות יקבל הנפגע מענק חד פעמי ובאם יקבע 20% ומעלה יקבל קצבת נכות חודשית עד לגיל הפרישה.
פיצוי בגין אובדן כושר מחברות הביטוח:
ביטוח אבדן כושר עבודה נועד להגן על המבוטח במקרה בו כתוצאה מתאונה או מחלה איבד המבוטח את יכולתו לעבוד בשיעור של 75% ומעלה. במקרה כזה יהא זכאי המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח בהתאם להכנסתו טרם קרות המקרה ובשיעור של עד 75% משכרו הממוצע במהלך השנה שקדמה לתאונה או המחלה.
ההגדרה של אי כושר עבודה משתנה מפוליסה לפוליסה בהתאם לתנאים שהוגדרו בפוליסה, לרבות הגדרת אבדן כושר עבודה, תקופת ההמתנה, כיסוי לאבדן כושר מלא או חלקי, אבדן כושר לעיסוק ספציפי או כללי ומשך תקופת הביטוח.
ברוב הפוליסות קבועה תקופת המתנה, על פי רוב בת שלושה חודשים ורק עם סיומה מתחילים להיות משולמים תגמולי הביטוח למבוטח. שחרור מתשלום פרמיות חל במידה ונקבע בתנאי הפוליסה ומשחרר את המבוטח מתשלום פרמיות בתקופת אי הכושר.
עד מתי זכאי המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח?
- עד להחלמתו או חזרתו לעבודה
- עד תום תקופת הביטוח
- עד תום שנת הביטוח בה ימלאו למבוטח 65 או עד גיל הפרישה שנקבע בפוליסה
- התשלום יופסק במקרה של מות המבוטח
שלבי הטיפול בתביעה
במקרים רבים, דוחה חברת הביטוח את דרישת המבוטח הנפגע לתשלום הפיצוי על פי הפוליסה ו/או נכונה לשלם סכומים הנמוכים מסכום הפיצוי לו זכאי הנפגע על פי פגיעתו ו/או מעכבת את תשלום הפיצויים וזאת בטענות שונות כגון הטענה כי מצבו של המבוטח אינו מגיע כדי אי כושר כפי ההגדרה בפוליסה או בטענה כי המבוטח לא גילה עובדות מהותיות בעת עריכת הפוליסה ובאם היה ידוע מצבו הרפואי לאשורו לא היתה חברת הביטוח מבטחת את המבוטח או שהיתה קובעת החרגה לגבי אותו מצב רפואי, שינוי בעיסוקו של המבוטח אשר לא דווח לחברת הביטוח, אי תשלום פרמיות וכיו”ב.
כמו כן, מתבססות חברות הביטוח על חוות דעת רפואיות אשר ניתנו על ידי מומחים מטעמן אשר לעתים מחמירות עם הנפגע בדבר שיעור הנכות שנגרמה לו עקב התאונה/המחלה ו/או קובעות כי על אף הפגיעה, יכול הנפגע לעסוק בעבודתו או בעבודה סבירה אחרת ולפיכך אינו מצוי באי כושר.
בנוסף, טיפול בתביעות ביטוח דורש ניסיון ומיומנות של עורך דין בקיא ומתמחה בתחום זה יחד עם סיוע של מומחים רפואיים מתאימים. לפיכך, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות לתגמולי ביטוח לצורך קבלת ייעוץ וטיפול בתביעה וזאת החל מהשלב הראשוני ועם קרות מקרה הביטוח.
יש לאסוף ולמסור לעוה”ד המטפל את מלוא התיעוד הרפואי הנוגע לתאונה ו/או למחלה וזאת מכל הגורמים אשר טיפלו ו/או היו מעורבים במתן הטיפול. לאחר עיון וסקירה קפדנית של הפוליסה ו/או הפוליסות ומלוא התיעוד הרפואי הנוגע למקרה, יפנה עורך הדין למומחה רפואי העוסק בתחום הרפואי הרלוונטי לצורך קבלת חוות דעתו ולעתים נדרשת חוות דעתם של מספר מומחים. לאחר הערכת מצבו ושיעור נכותו של הנפגע, תוגש התביעה לחברת הביטוח.
המסמכים אותם יש למסור לעוה”ד המטפל לצורך טיפול בתביעה
- מלוא התיעוד הרפואי הנוגע לתאונה ו/או המחלה לרבות, דו”חות אשפוז בביה”ח, תיעוד מקופ”ח, תיעוד מקבלת טיפולים בגין הפגיעה כולל טיפולי פיזיותרפיה, תעודות אי כושר וכיו”ב
- תלושי שכר ממועד הקודם לתאונה/המחלה ולאחריה ו/או אישורי מעביד על היעדרות ו/או אישורים על הפסדי שכר עקב התאונה/המחלה ובמידה ומדובר בנפגע עצמאי, דו”חות שומה.
משרדנו מתמחה בנזקי גוף והינו בעל בקיאות וניסיון רב בטיפול בתביעות על פי פוליסות ביטוח למול חברות הביטוח ובבתי המשפט.
צוות המשרד מלווה את הנפגע ו/או המוטבים החל מקרות מקרה הביטוח ועד לקבלת מלוא הפיצוי, תוך הכוונה ומתן מענה מהיר וענייני בכל עניין הנוגע למקרה וזאת עד לסיומה של התביעה ומיצוי מלוא זכויות הלקוח. שכר הטרחה בגין הטיפול בתביעה משולם בתום הטיפול בתביעה ומתוך הפיצוי שהתקבל.
לקבלת ייעוץ ללא תשלום צור קשר
