אי כושר עבודה הינו מצב בו אדם מאבד את יכולתו לעבוד, באופן מלא או חלקי, עקב מחלה או תאונה. במקרה זה, זכאי העובד לקבלת פיצויים מהמוסד לביטוח לאומי (במידה והפגיעה ארעה כתוצאה מתאונת עבודה ובהתקיים תנאים מסוימים) ו/או מחברת הביטוח (במידה וקיימת לו פוליסת ביטוח מסוג זה).
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להגן על המבוטח במקרה בו כתוצאה מתאונה או מחלה איבד המבוטח את יכולתו לעבוד בשיעור של 75% ומעלה (אלא אם כן קיימת לו פוליסה ספציפית הקובעת אחרת). במקרה כזה יהא זכאי המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח בהתאם להכנסתו טרם קרות המקרה ובשיעור של עד 75% משכרו הממוצע במהלך השנה שקדמה לתאונה או המחלה.
ההגדרה של אי כושר עבודה משתנה מפוליסה לפוליסה בהתאם לתנאים שהוגדרו בפוליסה, לרבות הגדרת אובדן כושר עבודה, תקופת ההמתנה, כיסוי מלא או חלקי, אבדן כושר לעיסוק ספציפי או כללי ומשך תקופת הביטוח:
* ביטוח אובדן כושר בסיסי מקנה זכאות לקבלת תשלום חודשי במקרה של אבדן היכולת לעבוד בעבודה כלשהי, כלומר בעבודה בה עסק המבוטח טרם התאונה או המחלה ובכל עיסוק סביר אחר בהתאם לניסיונו, השכלתו והכשרתו.
* ביטוח אובדן כושר ספציפי מקנה זכאות לקבלת תשלום חודשי במקרה של אבדן היכולת לעבודה במקצוע מסוים כפי שהוגדר בפוליסה ובו עסק המבוטח בתקופה שקדמה לתאונה או המחלה (הפוליסה מיועדת לבעלי מקצועות מסוימים).
ברוב הפוליסות קבועה תקופת המתנה, על פי רוב בת שלושה חודשים ורק עם סיומה מתחילים להיות משולמים תגמולי הביטוח למבוטח, אלא אם כן קיימת הרחבה המקנה אפשרות להחזר רטרואקטיבי, המכונה “פרנצ’יזה”. שחרור מתשלום פרמיות חל במידה ונקבע בתנאי הפוליסה ומשחרר את המבוטח מתשלום פרמיות בתקופת אי הכושר.
כיצד עורך דין אובדן כושר עבודה יכול לסייע?
במקרים רבים, דוחה חברת הביטוח את דרישת המבוטח הנפגע לתשלום הפיצוי על פי הפוליסה ו/או נכונה לשלם סכומים הנמוכים מסכום הפיצוי לו זכאי הנפגע ו/או מעכבת את תשלום הפיצויים וזאת בטענות שונות כגון הטענה כי מצבו של המבוטח אינו מגיע כדי אי כושר כפי ההגדרה בפוליסה או בטענה כי המבוטח לא גילה עובדות מהותיות בעת עריכת הפוליסה ובאם היה ידוע מצבו הרפואי לאשורו לא הייתה חברת הביטוח מבטחת את המבוטח או שהייתה קובעת חריגה לגבי אותו מצב רפואי, שינוי בעיסוקו של המבוטח אשר לא דווח לחברת הביטוח, אי תשלום פרמיות וכיו”ב.
כמו כן, מתבססות חברות הביטוח על חוות דעת רפואיות אשר ניתנו על ידי מומחים מטעמן אשר לעתים מחמירות עם הנפגע בדבר שיעור הנכות שנגרמה לו עקב התאונה או המחלה ו/או קובעות כי על אף הפגיעה, יכול הנפגע לעסוק בעבודתו או בעבודה סבירה אחרת ולפיכך אינו מצוי באי כושר. בשל כל אלה מומלץ לפנות לעורך דין אובדן כושר עבודה המתמחה בתביעות ביטוח, אשר יוכל לקדם את עניינך, לדרוש ולהשיג את המגיע לך, או להגדיל לאין שיעור את סכומי הפיצוי להם אתה זכאי.
משרד עורכי דין אייל בן ישי מתמחה בתביעות מסוג זה והוא בעל ניסיון רב בהגשת תביעות ביטוח וייצוג המבוטח מול חברות הביטוח ובתי המשפט. שכר הטרחה אשר גובה המשרד משולם רק בתום הטיפול בתביעה, מתוך סכום הפיצוי אשר יקבל המבוטח.
